LOTUS®kring West-Brabant
                    WIJZIGINGSFORMULIER voor leden


Vul alle gegevens zo compleet mogelijk in!
Als je gegevens niet weet, of bijvoorbeeld geen mobiele telefoon hebt of het nummer niet bekend wilt maken, vul dan in 'onbekend' of 'geheim'.
Wil je je bank- of gironummer alleen bekendmaken aan de penningmeester vul dan op dit formulier in dat vakje in "geheim" en stuur een aparte mail naar

Achternaam:
Voornaam:
Adres:
Postcode (zonder spatie):
Plaats:
Telefoon thuis (zonder streepje):
Telefoon Mobiel (zonder streepje):
E-mail:
Banknummer:
Lotus behaald op:
Lotusnummer:
EHBO behaald op:
EHBO nummer:
Opmerkingen: